Указание Банка России от 21.12.2017 N 4656-У
"О требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, и об их типовых формах"
(Зарегистрировано в Минюсте России 29.03.2018 N 50570)	
Документ предоставлен КонсультантПлюс

www.consultant.ru

Дата сохранения: 05.06.2018

Зарегистрировано в Минюсте России 29 марта 2018 г. N 50570

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УКАЗАНИЕ
от 21 декабря 2017 г. N 4656-У

О ТРЕБОВАНИЯХ
К ЗАЯВЛЕНИЮ, СВЕДЕНИЯМ И ДОКУМЕНТАМ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫМ
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СУБЪЕКТОВ СТРАХОВОГО ДЕЛА, И ОБ ИХ ТИПОВЫХ ФОРМАХ

Настоящее Указание на основании пункта 7 статьи 32 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 2, ст. 56; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 1, ст. 4; 1999, N 47, ст. 5622; 2002, N 12, ст. 1093; N 18, ст. 1721; 2003, N 50, ст. 4855, ст. 4858; 2004, N 30, ст. 3085; 2005, N 10, ст. 760; N 30, ст. 3101, ст. 3115; 2007, N 22, ст. 2563; N 46, ст. 5552; N 49, ст. 6048; 2009, N 44, ст. 5172; 2010, N 17, ст. 1988; N 31, ст. 4195; N 49, ст. 6409; 2011, N 30, ст. 4584; N 49, ст. 7040; 2012, N 53, ст. 7592; 2013, N 26, ст. 3207; N 30, ст. 4067; N 52, ст. 6975; 2014, N 23, ст. 2934; N 30, ст. 4224; N 45, ст. 6154; 2015, N 10, ст. 1409; N 27, ст. 3946, ст. 4001; N 29, ст. 4357, ст. 4385; N 48, ст. 6715; 2016, N 1, ст. 52; N 22, ст. 3094; N 26, ст. 3863, ст. 3891; N 27, ст. 4225, ст. 4294, ст. 4296; 2017, N 31, ст. 4754, ст. 4830) (далее - Закон N 4015-1) устанавливает требования к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление страхования, перестрахования, взаимного страхования, посреднической деятельности в качестве страхового брокера (далее - заявление о предоставлении лицензии), а также к сведениям и документам, указанным в подпунктах 5 и 8 пункта 3, подпунктах 4 и 7 пункта 5, подпункте 4 пункта 6 статьи 32 Закона N 4015-1 (далее - документы), в том числе их типовые формы.
1. Заявление о предоставлении лицензии должно представляться соискателем лицензии согласно приложениям 1 - 4 к настоящему Указанию.
Заявление о предоставлении лицензии должно заполняться при помощи средств электронно-вычислительной техники или от руки разборчиво (печатными буквами). Не допускается исправление ошибок путем зачеркивания и с помощью корректирующих средств.
2. Сведения о составе акционеров (участников) должны представляться страховой (перестраховочной) организацией (соискателем лицензии на осуществление страхования и (или) перестрахования) согласно приложению 5 к настоящему Указанию.
3. Сведения о единоличном исполнительном органе, его заместителе, члене коллегиального исполнительного органа, главном бухгалтере, заместителе главного бухгалтера, внутреннем аудиторе (руководителе службы внутреннего аудита), члене совета директоров (наблюдательного совета), руководителе и главном бухгалтере филиала соискателя лицензии на осуществление страхования и (или) перестрахования должны представляться соискателем лицензии на осуществление страхования и (или) перестрахования согласно приложению 1 к Положению Банка России от 27 декабря 2017 года N 625-П "О порядке согласования Банком России назначения (избрания) кандидатов на должности в финансовой организации, уведомления Банка России об избрании (прекращении полномочий), назначении (освобождении от должности) лиц, входящих в состав органов управления, иных должностных лиц в финансовых организациях, оценки соответствия квалификационным требованиям и (или) требованиям к деловой репутации лиц, входящих в состав органов управления, иных должностных лиц и учредителей (акционеров, участников) финансовых организаций, направления членом совета директоров (наблюдательного совета) финансовой организации информации в Банк России о голосовании (о непринятии участия в голосовании) против решения совета директоров (наблюдательного совета) финансовой организации, направления запроса о предоставлении Банком России информации и направления Банком России ответа о наличии (отсутствии) сведений в базах данных, предусмотренных статьями 75 и 76.7 Федерального закона от 10 июля 2002 года N 86-ФЗ "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)", а также о порядке ведения таких баз", зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации от 21.03.2018 N 50438 (далее - Положение о порядке оценки соответствия квалификационным требованиям).
4. Сведения о ревизоре (руководителе ревизионной комиссии) и специальном должностном лице, ответственном за реализацию правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, соискателя лицензии на осуществление страхования и (или) перестрахования должны представляться соискателем лицензии на осуществление страхования и (или) перестрахования согласно приложению 2 к Указанию Банка России от 25 декабря 2017 года N 4662-У "О квалификационных требованиях к руководителю службы управления рисками, службы внутреннего контроля и службы внутреннего аудита кредитной организации, лицу, ответственному за организацию системы управления рисками, и контролеру негосударственного пенсионного фонда, ревизору страховой организации, о порядке уведомления Банка России о назначении на должность (об освобождении от должности) указанных лиц (за исключением контролера негосударственного пенсионного фонда), специальных должностных лиц, ответственных за реализацию правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма кредитной организации, негосударственного пенсионного фонда, страховой организации, управляющей компании инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов, микрофинансовой компании, сотрудника службы внутреннего контроля управляющей компании инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов, а также о порядке оценки Банком России соответствия указанных лиц (за исключением контролера негосударственного пенсионного фонда) квалификационным требованиям и требованиям к деловой репутации", зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации от 14.03.2018 N 50341.
5. Сведения о физических лицах, имеющих право прямо или косвенно либо совместно с иными лицами, связанными с ними договорами доверительного управления имуществом, и (или) простого товарищества, и (или) поручения, и (или) корпоративными договорами, и (или) иными соглашениями, предметом которых является осуществление прав, удостоверенных акциями (долями) страховой организации, распоряжаться более 10 процентами акций (долей), составляющих уставный капитал соискателя лицензии на осуществление страхования и (или) перестрахования, должны представляться соискателем лицензии на осуществление страхования и (или) перестрахования согласно приложению 5 к Положению о порядке оценки соответствия квалификационным требованиям.
6. Сведения о юридических лицах, имеющих право прямо или косвенно либо совместно с иными лицами, связанными с ними договорами доверительного управления имуществом, и (или) простого товарищества, и (или) поручения, и (или) корпоративными договорами, и (или) иными соглашениями, предметом которых является осуществление прав, удостоверенных акциями (долями) страховой организации, распоряжаться более 10 процентами акций (долей), составляющих уставный капитал соискателя лицензии на осуществление страхования и (или) перестрахования, должны представляться соискателем лицензии на осуществление страхования и (или) перестрахования согласно приложению 6 к Положению о порядке оценки соответствия квалификационным требованиям.
7. Сведения о председателе правления, директоре, главном бухгалтере, председателе ревизионной комиссии (ревизоре), внутреннем аудиторе общества взаимного страхования (соискателе лицензии на осуществление взаимного страхования) должны представляться обществом взаимного страхования (соискателем лицензии на осуществление взаимного страхования) согласно приложению 6 к настоящему Указанию.
8. Сведения о руководителе и главном бухгалтере страхового брокера - юридического лица (соискателе лицензии на осуществление посреднической деятельности в качестве страхового брокера) или сведения о страховом брокере - индивидуальном предпринимателе (соискателе лицензии на осуществление посреднической деятельности в качестве страхового брокера) должны представляться страховым брокером (соискателем лицензии на осуществление посреднической деятельности в качестве страхового брокера) согласно приложению 7 к настоящему Указанию.
9. Сведения о лице, осуществляющем в страховой организации или обществе взаимного страхования (соискателе лицензии на осуществление страхования, перестрахования или взаимного страхования) функции актуария, должны представляться страховой организацией, обществом взаимного страхования (соискателем лицензии на осуществление страхования, перестрахования или взаимного страхования) согласно приложению 8 к настоящему Указанию.
10. Документы, подтверждающие стаж работы лиц, указанных в пунктах 7 и 8 настоящего Указания, должны представляться в виде копий, заверенных организацией, в которой хранятся указанные документы, с указанием "работает по настоящее время".
В документах, подтверждающих стаж работы и содержащих более одного листа, листы должны быть пронумерованы, прошиты, и на обороте последнего листа каждого из таких документов должна быть сделана запись о количестве прошитых и пронумерованных листов, которая заверяется подписью единоличного исполнительного органа или уполномоченного им лица организации (с приложением подтверждающих полномочия лица документов), в которой хранятся указанные документы, и печатью этой организации (при наличии).
11. Заявление о предоставлении лицензии и сведения, перечисленные в пунктах 2 - 9 настоящего Указания, должны представляться в Банк России с сопроводительным письмом.
Сопроводительное письмо и заявление о предоставлении лицензии должны быть подписаны руководителем субъекта страхового дела (соискателя лицензии) либо уполномоченным им лицом (с приложением подтверждающих полномочия лица документов) и скреплены печатью субъекта страхового дела (соискателя лицензии) (при наличии).
В документах, представляемых в соответствии с настоящим Указанием и содержащих более одного листа, листы должны быть пронумерованы, прошиты, и на обороте последнего листа каждого из таких документов должна быть сделана запись о количестве прошитых и пронумерованных листов, которая заверяется подписью руководителя субъекта страхового дела (соискателя лицензии) либо уполномоченного им лица (с приложением подтверждающих полномочия лица документов) и печатью субъекта страхового дела (соискателя лицензии) (при наличии).
12. Настоящее Указание вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования <1>.
--------------------------------
<1> Официально опубликовано на сайте Банка России 04.04.2018.

13. Со дня вступления в силу настоящего Указания признать утратившими силу:
Указание Банка России от 10 июля 2014 года N 3316-У "О требованиях к заявлению, сведениям, документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, а также об установлении их типовых форм", зарегистрированное Министерством юстиции Российской Федерации 6 октября 2014 года N 34251;
Указание Банка России от 19 октября 2015 года N 3825-У "О внесении изменений в Указание Банка России от 10 июля 2014 года N 3316-У "О требованиях к заявлению, сведениям, документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, а также об установлении их типовых форм", зарегистрированное Министерством юстиции Российской Федерации 12 ноября 2015 года N 39672.

Председатель Центрального банка
Российской Федерации
Э.С.НАБИУЛЛИНА

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 21 декабря 2017 года N 4656-У
"О требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового
дела, и об их типовых формах"

(типовая форма)

                                 Заявление
          о предоставлении лицензии на осуществление страхования

 1. Соискатель лицензии ___________________________________________________
                            (полное и (или) сокращенное (при наличии)
                           фирменное наименование соискателя лицензии)
 2. Сведения  о государственной регистрации в  качестве  юридического  лица
    _______________________________________________________________________
           (наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи
                                  свидетельства)
 3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _________________
 4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
 5. Регистрационный   номер  записи  в   едином   государственном   реестре
    субъектов страхового дела (при наличии) _______________________________
 6. Место нахождения ______________________________________________________
 7. Почтовый адрес ________________________________________________________
 8. Номер телефона ________________________________________________________
 9. Номер факсимильной связи ______________________________________________
10. Адрес электронной почты _______________________________________________
11. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в  информационно-
    телекоммуникационной сети "Интернет" __________________________________
12. Виды  деятельности,  на  осуществление  которых представлено  заявление
    соискателем  лицензии  (отметить  "V",  для   соискателей  лицензии  на
    осуществление обязательного медицинского страхования необходимо указать
    субъекты   Российской  Федерации,  на  территориях  которых  соискатель
    лицензии предполагает  осуществлять  деятельность в сфере обязательного
    медицинского страхования):
                                                                        ┌─┐
 1) добровольное страхование жизни                                      │ │
                                   ──────────────────────────────────── └─┘
 2) добровольное  личное  страхование,  за   исключением  добровольного ┌─┐
    страхования жизни                                                   │ │
                      ───────────────────────────────────────────────── ├─┤
 3) добровольное имущественное страхование                              │ │
                                           ──────────────────────────── └─┘
 4) вид страхования, осуществление которого  предусмотрено  федеральным ┌─┐
    законом о конкретном виде обязательного страхования                 │ │
                                                        ─────────────── └─┘
13. Размер  оплаченного  уставного  капитала  (в  соответствии  с   уставом
    страховой организации) ___________________________________________ руб.
14. Доля иностранного инвестора в уставном капитале ___% _____________ руб.

    К  заявлению  прилагаются  (указать наименование  и  количество  листов
    приложения или даты и номера писем, которыми в орган страхового надзора
    ранее были направлены документы):
                                                                        ┌─┐
 1)  устав соискателя лицензии                                          │ │
                               ──────────────────────────────────────── └─┘
 2)  документ  о  государственной  регистрации  соискателя  лицензии  в ┌─┐
     качестве юридического лица                                         │ │
                                ─────────────────────────────────────── └─┘
 3)  протокол собрания учредителей  об  утверждении  устава  соискателя
     лицензии  и  утверждении  на  должность  (должности)  руководителя ┌─┐
     (руководителей) органов управления соискателя лицензии             │ │
                                                            ─────────── ├─┤
 4)  сведения о составе акционеров (участников)                         │ │
                                                ─────────────────────── └─┘
 5)  документы,  подтверждающие  оплату  соискателем лицензии уставного
     капитала  в  полном  размере,  выполнение  требований  к уставному
     капиталу,    а    также    документы,   подтверждающие   источники
     происхождения  денежных  средств, вносимых учредителями соискателя ┌─┐
     лицензии - физическими лицами в уставный капитал                   │ │
                                                      ───────────────── └─┘
 6)  документы   о   государственной   регистрации   юридических   лиц,
     являющихся  учредителями  субъекта  страхового  дела,  аудиторское
     заключение   о   достоверности   их   бухгалтерской   (финансовой)
     отчетности  за  последний  отчетный  период,  если  для  таких лиц
     предусмотрен  обязательный  аудит  (либо  в  заявлении  необходимо
     указать  информацию  о  том,  что  для юридических лиц, являющихся ┌─┐
     учредителями  субъекта  страхового  дела, проведение обязательного │ │
     аудита не предусмотрено) _________________________________________ └─┘
 7)  сведения  о  единоличном  исполнительном  органе, его заместителе,
     члене  коллегиального  исполнительного органа, главном бухгалтере,
     заместителе главного бухгалтера, внутреннем аудиторе (руководителе
     службы    внутреннего    аудита),    члене    совета    директоров
     (наблюдательного   совета),   руководителе  и  главном  бухгалтере
     филиала  с  приложением  документов,  подтверждающих  соответствие
     указанных  лиц  квалификационным и иным требованиям, установленным
     Законом  Российской  Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об ┌─┐
     организации страхового дела в Российской Федерации"                │ │
                                                         ────────────── └─┘
 8)  сведения   о   ревизоре   (руководителе  ревизионной  комиссии)  и
     специальном  должностном  лице, ответственном за реализацию правил
     внутреннего   контроля   в   целях   противодействия   легализации
     (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию
     терроризма,  с приложением документов, подтверждающих соответствие
     указанных  лиц  квалификационным и иным требованиям, установленным
     Законом  Российской  Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об ┌─┐
     организации страхового дела в Российской Федерации"                │ │
                                                         ────────────── └─┘
 9)  сведения  о лицах, имеющих право прямо или косвенно либо совместно
     с  иными  лицами,  связанными  с  ними  договорами  доверительного
     управления  имуществом,  и  (или)  простого  товарищества, и (или)
     поручения,  и  (или)  корпоративными  договорами,  и  (или)  иными
     соглашениями,   предметом  которых  является  осуществление  прав,
     удостоверенных    акциями    (долями)    страховой    организации,
     распоряжаться  более  10  процентами  акций  (долей), составляющих
     уставный  капитал  соискателя  лицензии, с приложением документов,
     подтверждающих  соответствие  указанных  лиц требованиям к деловой
     репутации, финансовому положению и иным требованиям, установленным
     Законом  Российской  Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об ┌─┐
     организации страхового дела в Российской Федерации"                │ │
                                                         ────────────── └─┘
10)  сведения  о  лице,  осуществляющем функции актуария, с приложением
     документов,  подтверждающих  его  соответствие  квалификационным и
     иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27
     ноября  1992  года  N  4015-1  "Об  организации  страхового дела в
     Российской  Федерации",  Федеральным законом от 2 ноября 2013 года ├─┐
     N 293-ФЗ "Об актуарной деятельности в Российской Федерации" <1>    │ │
                                                                     ── ├─┤
11)  положение о внутреннем аудите                                      │ │
                                   ──────────────────────────────────── └─┘
12)  документы,   подтверждающие   соответствие   соискателя   лицензии
     требованиям,  установленным законодательством Российской Федерации
     о  государственной  тайне  (копия  лицензии, подтверждающая допуск
     соискателя лицензии к проведению работ, связанных с использованием ┌─┐
     сведений, составляющих государственную тайну)                      │ │
                                                   ──────────────────── └─┘
13)  документы,   подтверждающие   соответствие   соискателя   лицензии
     требованиям,  установленным  федеральными  законами  о  конкретных
     видах  обязательного  страхования  (в  случаях,  если  федеральные ┌─┐
     законы содержат дополнительные требования к страховщикам)          │ │
                                                               ──────── └─┘
14)  сведения  об  уплате  государственной  пошлины  за  предоставление
     лицензии  с  указанием  номера  и  даты документа, подтверждающего ┌─┐
     уплату государственной пошлины                                     │ │
                                    ─────────────────────────────────── └─┘

Полноту  и  достоверность  информации, содержащейся в настоящем заявлении и
приложенных к нему документах, подтверждаю.

___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии
                          (уполномоченного лица)

________________                                      _____________________
     (дата)                                                 (подпись)

М.П. (при наличии)

--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 44, ст. 5632; 2014, N 30, ст. 4219; 2015, N 10, ст. 1409; N 29, ст. 4357; 2016, N 26, ст. 3863.

Приложение 2
к Указанию Банка России
от 21 декабря 2017 года N 4656-У
"О требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового
дела, и об их типовых формах"

(типовая форма)

                                 Заявление
        о предоставлении лицензии на осуществление перестрахования

 1. Соискатель лицензии ___________________________________________________
                            (полное и (или) сокращенное (при наличии)
                           фирменное наименование соискателя лицензии)
 2. Сведения  о государственной регистрации в  качестве  юридического  лица
   ________________________________________________________________________
           (наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи
                                  свидетельства)
 3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _________________
 4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
 5. Регистрационный   номер  записи  в   едином   государственном   реестре
    субъектов страхового дела (при наличии) _______________________________
 6. Место нахождения ______________________________________________________
 7. Почтовый адрес ________________________________________________________
 8. Номер телефона ________________________________________________________
 9. Номер факсимильной связи ______________________________________________
10. Адрес электронной почты _______________________________________________
11. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в  информационно-
    телекоммуникационной сети "Интернет" __________________________________
12. Размер  оплаченного  уставного  капитала   (в  соответствии  с  уставом
    страховой организации) ___________________________________________ руб.
13. Доля иностранного инвестора в уставном капитале ______ % _________ руб.

    К  заявлению прилагаются  (указать  наименование  и  количество  листов
    приложения или даты и номера писем, которыми в орган страхового надзора
    ранее были направлены документы):
                                                                        ┌─┐
 1)  устав соискателя лицензии                                          │ │
                               ──────────────────────────────────────── └─┘
 2)  документ  о  государственной  регистрации  соискателя  лицензии  в ┌─┐
     качестве юридического лица                                         │ │
                                ─────────────────────────────────────── └─┘
 3)  протокол собрания учредителей  об  утверждении  устава  соискателя
     лицензии  и  утверждении  на  должность  (должности)  руководителя ┌─┐
     (руководителей) органов управления соискателя лицензии             │ │
                                                            ─────────── ├─┤
 4)  сведения о составе акционеров (участников)                         │ │
                                                ─────────────────────── └─┘
 5)  документы,  подтверждающие  оплату  соискателем лицензии уставного
     капитала  в  полном  размере,  выполнение  требований  к уставному
     капиталу,    а    также    документы,   подтверждающие   источники
     происхождения  денежных  средств, вносимых учредителями соискателя ┌─┐
     лицензии - физическими лицами в уставный капитал                   │ │
                                                      ───────────────── └─┘
 6)  документы   о   государственной   регистрации   юридических   лиц,
     являющихся  учредителями  субъекта  страхового  дела,  аудиторское
     заключение   о   достоверности   их   бухгалтерской   (финансовой)
     отчетности  за  последний  отчетный  период,  если  для  таких лиц
     предусмотрен  обязательный  аудит  (либо  в  заявлении  необходимо
     указать  информацию  о  том,  что  для юридических лиц, являющихся ┌─┐
     учредителями  субъекта  страхового  дела, проведение обязательного │ │
     аудита не предусмотрено) _________________________________________ └─┘
 7)  сведения  о  единоличном  исполнительном  органе, его заместителе,
     члене  коллегиального  исполнительного органа, главном бухгалтере,
     заместителе главного бухгалтера, внутреннем аудиторе (руководителе
     службы    внутреннего    аудита),    члене    совета    директоров
     (наблюдательного   совета),   руководителе  и  главном  бухгалтере
     филиала  с  приложением  документов,  подтверждающих  соответствие
     указанных  лиц  квалификационным и иным требованиям, установленным
     Законом  Российской  Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об ┌─┐
     организации страхового дела в Российской Федерации"                │ │
                                                         ────────────── └─┘
 8)  сведения   о   ревизоре   (руководителе  ревизионной  комиссии)  и
     специальном  должностном  лице, ответственном за реализацию правил
     внутреннего   контроля   в   целях   противодействия   легализации
     (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию
     терроризма,  с приложением документов, подтверждающих соответствие
     указанных  лиц  квалификационным и иным требованиям, установленным
     Законом  Российской  Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об ┌─┐
     организации страхового дела в Российской Федерации"                │ │
                                                         ────────────── └─┘
 9)  сведения  о лицах, имеющих право прямо или косвенно либо совместно
     с  иными  лицами,  связанными  с  ними  договорами  доверительного
     управления  имуществом,  и  (или)  простого  товарищества, и (или)
     поручения,  и  (или)  корпоративными  договорами,  и  (или)  иными
     соглашениями,   предметом  которых  является  осуществление  прав,
     удостоверенных    акциями    (долями)    страховой    организации,
     распоряжаться  более  10  процентами  акций  (долей), составляющих
     уставный  капитал  соискателя  лицензии, с приложением документов,
     подтверждающих  соответствие  указанных  лиц требованиям к деловой
     репутации, финансовому положению и иным требованиям, установленным
     Законом  Российской  Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об ┌─┐
     организации страхового дела в Российской Федерации"                │ │
                                                         ────────────── └─┘
10)  сведения  о  лице,  осуществляющем функции актуария, с приложением
     документов,  подтверждающих  его  соответствие  квалификационным и
     иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27
     ноября  1992  года  N  4015-1  "Об  организации  страхового дела в
     Российской  Федерации",  Федеральным законом от 2 ноября 2013 года ┌─┐
     N 293-ФЗ "Об актуарной деятельности в Российской Федерации"        │ │
                                                                     ── ├─┤
11)  положение о внутреннем аудите                                      │ │
                                   ──────────────────────────────────── └─┘
12)  сведения  об  уплате  государственной  пошлины  за  предоставление
     лицензии  с  указанием  номера  и  даты документа, подтверждающего ┌─┐
     уплату государственной пошлины                                     │ │
                                    ─────────────────────────────────── └─┘

Полноту  и  достоверность  информации, содержащейся в настоящем заявлении и
приложенных к нему документах, подтверждаю.

___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии
                          (уполномоченного лица)

________________                                      _____________________
     (дата)                                                 (подпись)

М.П. (при наличии)

Приложение 3
к Указанию Банка России
от 21 декабря 2017 года N 4656-У
"О требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового
дела, и об их типовых формах"

(типовая форма)

                                 Заявление
         о предоставлении лицензии на осуществление посреднической
                деятельности в качестве страхового брокера

 1. Соискатель лицензии ___________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                              индивидуального предпринимателя; полное
                            и (или) сокращенное (при наличии) фирменное
                                 наименование соискателя лицензии)
 2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица или
    индивидуального предпринимателя _______________________________________
                                     (наименование регистрирующего органа,
                                      номер и дата выдачи свидетельства)
 3. Основной   государственный   регистрационный   номер    (ОГРН)/Основной
    Государственный регистрационный номер  индивидуального  предпринимателя
    (ОГРНИП) ______________________________________________________________
 4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
 5. Место нахождения ______________________________________________________
 6. Адрес   регистрации   по  месту  жительства  на  территории  Российской
    Федерации (для индивидуального предпринимателя) _______________________
                                                     (указывается документ,
                                                     на основании которого
                                                        вносится запись)
 7. Почтовый адрес ________________________________________________________
 8. Номер телефона ________________________________________________________
 9. Номер факсимильной связи ______________________________________________
10. Адрес электронной почты _______________________________________________
11. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в  информационно-
    телекоммуникационной сети "Интернет" __________________________________

    К заявлению  прилагаются  (указать  наименование  и  количество  листов
    приложения или даты и номера писем, которыми в орган страхового надзора
    ранее были направлены документы):
 1) документ  о  государственной  регистрации  соискателя  лицензии  в  ┌─┐
    качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя      │ │
                                                                   ──── ├─┤
 2) устав соискателя лицензии - юридического лица                       │ │
                                                  ───────────────────── └─┘
 3) сведения  о руководителе  и  главном бухгалтере страхового брокера
    -  юридического   лица   или   сведения   о   страховом  брокере -
    индивидуальном   предпринимателе   с    приложением    документов,
    подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным  и иным
    требованиям,  установленным  Законом  Российской  Федерации  от 27
    ноября  1992  года   N  4015-1  "Об  организации  страхового  дела  ┌─┐
    в Российской Федерации"                                             │ │
                            ─────────────────────────────────────────── └─┘
 4) банковская   гарантия   или   документы,   подтверждающие  наличие
    собственных  средств   и  гарантирующие  исполнение   обязательств  ┌─┐
    страховым брокером                                                  │ │
                       ──────────────────────────────────────────────── └─┘
 5) сведения  об  уплате  государственной  пошлины  за  предоставление
    лицензии с  указанием  номера  и даты  документа,  подтверждающего  ┌─┐
    уплату государственной пошлины                                      │ │
                                   ──────────────────────────────────── └─┘

Полноту  и  достоверность  информации, содержащейся в настоящем заявлении и
приложенных к нему документах, подтверждаю.

___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя -
          соискателя лицензии (уполномоченного лица)/руководителя
                соискателя лицензии (уполномоченного лица)

________________                                      _____________________
     (дата)                                                 (подпись)

М.П. (при наличии)

Приложение 4
к Указанию Банка России
от 21 декабря 2017 года N 4656-У
"О требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового
дела, и об их типовых формах"

(типовая форма)

                                 Заявление
     о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования

 1. Соискатель лицензии ___________________________________________________
                             (полное и (или) сокращенное (при наличии)
                            фирменное наименование соискателя лицензии)
 2. Сведения  о государственной регистрации в  качестве  юридического  лица
   ________________________________________________________________________
           (наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи
                                  свидетельства)
 3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _________________
 4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
 5. Место нахождения ______________________________________________________
 6. Почтовый адрес ________________________________________________________
 7. Номер телефона ________________________________________________________
 8. Номер факсимильной связи ______________________________________________
 9. Адрес электронной почты _______________________________________________
10. Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в  информационно-
    телекоммуникационной сети "Интернет" __________________________________
11. Вид страховой  деятельности:  взаимное страхование на основании устава,
    взаимное   страхование   на  основании  договора  страхования   (нужное
    подчеркнуть).
12. Виды  или  вид страхования,  указанные  в  уставе  соискателя  лицензии
    (отметить "V"):
                                                                        ┌─┐
 1) страхование средств  наземного  транспорта (за исключением средств  │ │
    железнодорожного транспорта)                                        ├─┤
 2) страхование средств железнодорожного транспорта                     │ │
                                                                        ├─┤
 3) страхование средств воздушного транспорта                           │ │
                                                                        ├─┤
 4) страхование средств водного транспорта                              │ │
                                                                        ├─┤
 5) страхование грузов                                                  │ │
                                                                        └─┘
                                                                        ┌─┐
 6) сельскохозяйственное     страхование      (страхование     урожая,  │ │
    сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений, животных)     └─┘
                                                                        ┌─┐
 7) страхование имущества юридических лиц, за исключением транспортных  │ │
    средств и сельскохозяйственного страхования                         ├─┤
 8) страхование имущества граждан, за исключением транспортных средств  │ │
                                                                        ├─┤
 9) страхование       гражданской      ответственности      владельцев  │ │
    автотранспортных средств                                            ├─┤
10) страхование   гражданской   ответственности   владельцев   средств  │ │
    воздушного транспорта                                               ├─┤
11) страхование гражданской ответственности владельцев средств водного  │ │
    транспорта                                                          ├─┤
12) страхование   гражданской   ответственности   владельцев   средств  │ │
    железнодорожного транспорта                                         ├─┤
13) страхование      гражданской      ответственности     организаций,  │ │
    эксплуатирующих опасные объекты                                     └─┘
                                                                        ┌─┐
14) страхование   гражданской  ответственности   за  причинение  вреда  │ │
    вследствие недостатков товаров, работ, услуг                        ├─┤
15) страхование   гражданской  ответственности   за  причинение  вреда  │ │
    третьим лицам                                                       └─┘
                                                                        ┌─┐
16) страхование   гражданской   ответственности  за  неисполнение  или  │ │
    ненадлежащее исполнение обязательств по договору                    ├─┤
17) страхование предпринимательских рисков                              │ │
                                                                        ├─┤
18) страхование финансовых рисков                                       │ │
                                                                        └─┘
                                                                        ┌─┐
19) иные  виды  страхования,  предусмотренные  федеральными законами о  │ │
    конкретных видах обязательного страхования                          └─┘
13. Сведения о членах общества взаимного страхования:
    для  физических  лиц - фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  адрес
    регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации:
   ________________________________________________________________________
   ________________________________________________________________________
   для  индивидуальных  предпринимателей  -  фамилия,  имя,   отчество (при
   наличии),   адрес   регистрации   по месту   жительства  на   территории
   Российской   Федерации,   вид   (виды)   деятельности   и    сведения  о
   государственной регистрации  в качестве индивидуального  предпринимателя
   (наименование документа, номер и дата выдачи):
   ________________________________________________________________________
   ________________________________________________________________________
   для   юридических     лиц   -   фирменное   наименование   с   указанием
   организационно-правовой   формы,   наименование,  номер  и  дата  выдачи
   документа о   государственной регистрации,  место нахождения, вид (виды)
   основной деятельности):
   ________________________________________________________________________
14. Сведения о юридических лицах - членах общества взаимного страхования  с
    указанием имущественных интересов, в целях защиты которых  создано
    общество взаимного страхования: _______________________________________
    К заявлению  прилагаются  (указать  наименование  и  количество  листов
    приложения или даты и номера писем, которыми в орган страхового надзора
    ранее были направлены документы):
                                                                        ┌─┐
 1) устав общества взаимного страхования - соискателя лицензии          │ │
                                                               ──────── └─┘
 2) документ  о  государственной   регистрации  соискателя  лицензии  в ┌─┐
    качестве юридического лица                                          │ │
                               ──────────────────────────────────────── └─┘
 3) протокол  общего собрания членов  общества взаимного страхования об
    утверждении  устава соискателя лицензии  и утверждении на должность ┌─┐
    директора общества                                                  │ │
                       ──────────────────────────────────────────────── └─┘
 4) сведения  о председателе  правления, директоре, главном бухгалтере,
    внутреннем  аудиторе,  сведения о председателе ревизионной комиссии
    (ревизоре),  актуарии  общества взаимного страхования с приложением
    документов,     подтверждающих     соответствие    указанных    лиц
    квалификационным   и   иным   требованиям,   установленным  Законом
    Российской  Федерации  от  27   ноября   1992  года  N  4015-1  "Об
    организации  страхового  дела  в Российской Федерации", Федеральным
    законом  от  2 ноября 2013 года N 293-ФЗ "Об актуарной деятельности ┌─┐
    в Российской Федерации"                                             │ │
                            ─────────────────────────────────────────── ├─┤
 5) положение о внутреннем аудите                                       │ │
                                  ───────────────────────────────────── └─┘
 6) сведения  об  уплате   государственной  пошлины  за  предоставление
    лицензии с  указанием  номера  и  даты  документа,  подтверждающего ┌─┐
    уплату государственной пошлины                                      │ │
                                   ──────────────────────────────────── └─┘

Полноту  и  достоверность  информации, содержащейся в настоящем заявлении и
приложенных к нему документах, подтверждаю.

___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии
                          (уполномоченного лица)

________________                                      _____________________
     (дата)                                                 (подпись)

М.П. (при наличии)

Приложение 5
к Указанию Банка России
от 21 декабря 2017 года N 4656-У
"О требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового
дела, и об их типовых формах"

(типовая форма)

                Сведения о составе акционеров (участников)

По состоянию на "__" ___________ 20__ года

КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация граф в таблице дана в соответствии с официальным текстом документа.	

Полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица - акционера (участника) страховой организации (для юридических лиц). Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - акционера (участника) страховой организации, дата рождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)	Основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика (для юридических лиц).
Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность), идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)	Место нахождения (адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре юридических лиц), название страны, резидентом которой является юридическое лицо, телефон, факс (для юридических лиц).
Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, номер контактного телефона (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)	Размер доли в уставном капитале	Основание приобретения акций (долей) (сведения о наименовании, номере и дате документа, в соответствии с которым возникло право на акции (доли)	Доли, перешедшие к страховой организации, тыс. рублей (при наличии)	
			%	тыс. руб.			
1	2	4	5	6	7	8	

							

Сведения     о     держателе      реестра      акционеров      акционерного
общества __________________________________________________________________
                             (полное наименование)
___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой
         организации (соискателя лицензии) (уполномоченного лица)

______________                        _______________________
    (дата)                                   (подпись)

М.П. (при наличии)

Приложение 6
к Указанию Банка России
от 21 декабря 2017 года N 4656-У
"О требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового
дела, и об их типовых формах"

(типовая форма)

                                  АНКЕТА
           _______________________________________, назначенного
            (фамилия, имя, отчество (при наличии)
             на должность ___________________________________
                            (полное наименование должности)

___________________________________________________________________________
     (полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование
      общества взаимного страхования (соискателя лицензии), основной
   государственный регистрационный номер общества взаимного страхования
      (соискателя лицензии), регистрационный номер общества взаимного
           страхования, присвоенный Банком России (при наличии)

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указывается фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, также указывается транскрипция на русском языке). Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества)		
2	Дата и место рождения		
3	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
4	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страниц паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)		
5	Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования		
6	Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации		
7	Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии)		
8	Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается)		
9	Наименование документа, подтверждающего полномочия директора филиала (копия прилагается), дата и номер		
10	Сведения об образовании		
10.1	Образование		
10.2	Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания		
10.3	Направление подготовки (специальность), специализация по образованию		
10.4	Сведения о прохождении профессиональной переподготовки (заполняется в случае отсутствия высшего экономического, финансового или юридического образования, копия прилагается), наименование документа, серия, номер, дата выдачи <1>		
10.5	Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка), дата получения (копия прилагается)		
11	Сведения о соответствии лица требованиям к опыту работы		
11.1	Сведения о стаже работы (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций; периоды работы в каждой организации, занимаемые должности) (копия трудовой книжки, иного документа, подтверждающего стаж работы, прилагается) <2>		
11.2	Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)		
12	Сведения о выполнении внутренним аудитором (руководителем службы внутреннего аудита) требований, установленных пунктом 4 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"		
13	Сведения о выполнении лицом, указанным в абзаце первом пункта 1, абзаце третьем пункта 2 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", а также лицами, осуществляющими функции внутреннего аудитора, руководителя службы внутреннего аудита, требований, установленных пунктом 6 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"		

    Я, ___________________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, назначенного
                         на соответствующую должность)
подтверждаю соответствие квалификационным и иным требованиям, установленным
Законом  Российской  Федерации  от  27  ноября  1992  года   N  4015-1  "Об
организации  страхового дела в Российской Федерации"  и нормативными актами
органа  страхового  надзора,  и  заверяю,  что мои ответы на вопросы анкеты
являются достоверными и полными.
    Обязуюсь   сообщать   обществу   взаимного   страхования  об  изменении
перечисленных выше анкетных данных.

___________________________  _______________________  _____________________
  (дата подписания анкеты     (личная подпись лица,    (инициалы, фамилия)
     лицом, назначенным          назначенного на
        на должность)              должность)

___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя общества взаимного
         страхования (соискателя лицензии) (уполномоченного лица)

________________                                      _____________________
     (дата)                                                 (подпись)

--------------------------------
<1> Строка 10.4 заполняется в случае представления сведений о внутреннем аудиторе (руководителе службы внутреннего аудита).
<2> Сведения о стаже работы не заполняются, в случае если Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и иными нормативными актами требования к стажу не установлены.

Приложение 7
к Указанию Банка России
от 21 декабря 2017 года N 4656-У
"О требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового
дела, и об их типовых формах"

(типовая форма)

                                 АНКЕТА
           _______________________________________, назначенного
            (фамилия, имя, отчество (при наличии)
             на должность ___________________________________
                            (полное наименование должности)

___________________________________________________________________________
     (полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование
     страхового брокера - юридического лица (соискателя лицензии) или
       сведения о страховом брокере - индивидуальном предпринимателе
   (соискателе лицензии), основной государственный регистрационный номер
       страхового брокера - юридического лица (соискателя лицензии),
      основной государственный номер индивидуального предпринимателя,
           регистрационный номер страхового брокера, присвоенный
                        Банком России (при наличии)

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указывается фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, также указывается транскрипция на русском языке). Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества)		
2	Дата и место рождения		
3	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
4	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страницы паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)		
5	Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования		
6	Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации		
7	Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии)		
8	Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается)		
9	Наименование документа, подтверждающего полномочия директора филиала (копия прилагается), дата и номер		
10	Сведения об образовании		
10.1	Образование		
10.2	Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания		
10.3	Направление подготовки (специальность), специализация по образованию		
10.4	Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка), дата получения (копия прилагается)		
11	Сведения о соответствии лица требованиям к опыту работы		
11.1	Сведения о стаже работы (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций; периоды работы в каждой организации, занимаемые должности) (копия трудовой книжки, иного документа, подтверждающего стаж работы, прилагается)		
11.2	Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)		
12	Сведения о выполнении лицом, указанным в абзаце первом пункта 1, абзаце втором пункта 2 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", требований, установленных пунктом 6 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"		

    Я, ___________________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, назначенного
                         на соответствующую должность)
подтверждаю соответствие квалификационным и иным требованиям, установленным
Законом  Российской  Федерации  от  27  ноября  1992  года   N  4015-1  "Об
организации  страхового дела в Российской Федерации"  и нормативными актами
органа  страхового  надзора,  и  заверяю,  что мои ответы на вопросы анкеты
являются достоверными и полными.
   Обязуюсь   сообщать   обществу   взаимного   страхования  об   изменении
перечисленных выше анкетных данных.

___________________________  _______________________  _____________________
  (дата подписания анкеты     (личная подпись лица,    (инициалы, фамилия)
     лицом, назначенным          назначенного на
        на должность)              должность)

___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страхового
    брокера - юридического лица (соискателя лицензии) (уполномоченного
         лица) страхового брокера индивидуального предпринимателя
               (соискателя лицензии) (уполномоченного лица)

________________                                      _____________________
     (дата)                                                 (подпись)

Приложение 8
к Указанию Банка России
от 21 декабря 2017 года N 4656-У
"О требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового
дела, и об их типовых формах"

(типовая форма)

                                 АНКЕТА
           _______________________________________, назначенного
            (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                           на должность актуария

___________________________________________________________________________
     (полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование
      страховщика (соискателя лицензии на осуществление страхования,
   перестрахования или взаимного страхования), основной государственный
         регистрационный номер страховщика (соискателя лицензии),
              регистрационный номер страховщика, присвоенный
                        Банком России (при наличии)

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указывается фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, также указывается транскрипция на русском языке). Если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества)		
2	Дата и место рождения		
3	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
4	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страниц паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)		
5	Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования		
6	Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации		
7	Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии)		
8	Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается)		
9	Наименование документа, подтверждающего полномочия директора филиала (копия прилагается), дата и номер		
10	Сведения об образовании		
10.1	Образование		
10.2	Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания		
10.3	Направление подготовки (специальность), специализация по образованию		
10.4	Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка), дата получения (копия прилагается)		
10.5	Членство актуария в саморегулируемой организации актуариев (копия прилагается)		
11	Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, а также за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления		

    Я, ___________________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, назначенного
                            на должность актуария)
подтверждаю соответствие квалификационным и иным требованиям, установленным
Законом  Российской  Федерации  от  27  ноября  1992  года   N  4015-1  "Об
организации  страхового  дела  в Российской Федерации", Федеральным законом
от  2  ноября 2013 года  N 293-ФЗ  "Об  актуарной деятельности в Российской
Федерации" и  нормативными актами органа  страхового  надзора,  и  заверяю,
что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
    Обязуюсь сообщать  страховщику об изменении перечисленных выше анкетных
данных.

___________________________  _______________________  _____________________
  (дата подписания анкеты     (личная подпись лица,    (инициалы, фамилия)
     лицом, назначенным          назначенного на
        на должность)              должность)

___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой
   организации (соискателя лицензии) (уполномоченного лица)/руководителя
            общества взаимного страхования соискателя лицензии)
                          (уполномоченного лица)

________________                                      _____________________
     (дата)                                                 (подпись)